Избегать избегания: как мы проживаем утрату (не только смерть) и почему горевать — нормально

О смерти не принято говорить: это табуированная тема. Тем не менее каждый человек сталкивается с утратой, будь то смерть близкого, развод, эмиграция, карьерный крах или потеря кого-либо и чего-либо значимого в жизни. О том, как устроена психология смерти, рассказывают психолог Елена Фоер и писательница Мария Рамзаева в книге «Смерть в большом городе: почему мы так боимся умереть и как с этим жить». Книга выходит в мае в издательстве «Альпина». Inc. публикует ее отрывок.

Горевание — естественная реакция на утрату. Она возникает при потере близких и в ряде других тяжелых ситуаций. Симптомы, идентичные проживанию горя, могут также проявляться и при других жизненных событиях, например потере конечности, вынужденной эмиграции, выходе на пенсию, разрушении карьеры, разводе — во всех случаях, когда мы теряем какую-то часть своей идентичности и вынуждены перестраивать ее.

Депрессия и горевание

«Горевать — это нормально» — вот основная мысль, которую хочется повторить несколько раз, чтобы она точно запомнилась. Формирование отношений и привязанность к другим живым существам необходимы большинству из нас, мы — социальные животные. Когда эти связи разрываются, чувствовать горе естественно.

Около 30% людей или чуть больше испытывают относительно небольшой стресс при потере близкого человека и способны быстро адаптироваться и вернуться к повседневным делам. У этих людей не бывает реакций отложенного горя, и они сохраняют стабильное состояние. Что, кстати, не делает их бесчувственными, просто их психика быстро адаптируется к утрате.

Другие 30% испытывают сильный дистресс, в котором невозможно заниматься привычными делами. Еще 30% также испытывают дистресс, но умеренный. Наконец, 10% переживают горе отложенно, спустя примерно полгода после утраты. Несколько процентов приходится на людей, которые переживают осложненное горе. Это приблизительные оценки, поскольку в разных исследованиях цифры отличаются.

К сказанному выше о симптомах и стадиях добавлю только, что симптомы горя могут выглядеть для психолога похожими на симптомы депрессии. Иногда провести границу между этими состояниями непросто. При этом точный диагноз необходим, он влияет на тактику терапии. Важным отличием между этими состояниями является то, что горе имеет свойство накатывать волнами, эмоции могут контрастно меняться.

Осложненное горе

Я уже употребляла термин «работа горя», он означает, что проживание горя идет своим чередом и, даже если не посещать психотерапевта, в какой-то момент фаза горевания закончится и начнется новый этап жизни. Но, к сожалению, не у всех. Некоторые как бы застревают в горевании. Такое состояние называют также осложненным горем. Люди фокусируются на прошлом, жизнь для них будто останавливается на годы. <…> Если суммировать, надо отметить, что для людей с этим расстройством умерший может продолжать оставаться собеседником и важной частью их жизни, в то время как в целом в ней становится меньше людей, смыслов, чувств.

Осложненное горе может развиваться под влиянием обстоятельств. Например, несчастные случаи, суицид, тяжелое или болезненное состояние, предшествующее смерти, — факторы, которые могут способствовать его развитию. Всегда тяжело переживается смерть ребенка. Отсутствие поддержки близких также может влиять на процесс горевания. Особенности личности тоже имеют значение — если человек чувствовал большую зависимость от близкого или жил со страхом потери, вероятно, процесс проживания утраты для него будет тяжелым.

Избегание горя

Пожалуй, стоит сказать еще раз: горе — это не болезнь, а естественная реакция человека на утрату. Само по себе оно не требует лечения, психологического или фармакологического.

Исследования показывают, что эффективность групп поддержки для переживших утрату довольно низкая и, кроме того, эффект длится недолго. Дальше — больше: терапия горевания в принципе, особенно на ранних этапах проживания горя, не выглядит такой уж эффективной.

Однако определенная польза от нее все же есть. Психотерапия может помочь человеку осознать, как меняется его жизнь после утраты и как бы он хотел жить дальше. Терапевт помогает разобраться в себе, если отношения с умершим были сложными и противоречивыми, если у клиента сохраняется чувство вины или злость. В таком случае имеет смысл проанализировать отношения и разрешить для себя незавершенные конфликты.

При помощи терапии клиент может постепенно вернуться к повседневным делам, к своему кругу общения, к заботе о себе, заново обрести смысл жизни и наладить семейные отношения, пострадавшие от совместной утраты. Я намеренно не уточняю, какая именно терапия, поскольку помочь справиться с подобными проблемами может психолог, работающий в любом терапевтическом направлении.

Есть еще ряд задач, с которыми лучше обращаться именно к когнитивно-поведенческим терапевтам. Во-первых, после смерти близких люди могут начать избегать всего, что связано с умершими: мест, напоминающих о них, общих знакомых, общих занятий. Это может быть что угодно, даже мысли. Избегание приносит облегчение на короткое время, а в долгосрочной перспективе может сильно навредить. В частности, именно оно может превратить естественный процесс проживания горя в психологическое расстройство и вызвать дополнительные страдания.

Избегание поддерживает процесс горевания, не дает ему затихать, поэтому важно обращать внимание на стратегии избегания и работать с ними — избегать избегания. С этим хорошо умеют работать когнитивно-поведенческие терапевты, используя специальный инструмент — экспозицию. О ней мы еще поговорим.

Во-вторых, во время проживания горя автоматически возникают мысли, которые добавляют к тоске об ушедшем дополнительные страдания: о том, что не удалось высказать, о сказанном когда-то, прокручивание в уме старых конфликтов. Когнитивно-поведенческая терапия хорошо помогает найти мысли, препятствующие проживанию горя, и, изменив их, обрести равновесие.

Терапия осложненного горя

Основной терапевтический метод работы с осложненным горем так и называется — терапия осложненного горя. Главная цель такой терапии — повысить природную адаптивность человека, дать ему возможность испытать те эмоции, которых он избегает, выдержать их и начать восстанавливаться после утраты. Это краткосрочная терапия, ее курс длится всего 16 сессий. Исследования показывают, что за это время (обычно около четырех месяцев) состояние большинства людей, переживающих осложненное горе, заметно улучшается.

Терапию осложненного горя называют полуструктурированной. Это означает, что у терапевта есть план проведения сессий, который подразумевает, что клиент приносит какие-то свои задачи и проблемы и помимо запланированной работы психолог и клиент работают над ними.

Курс терапии делится на четыре фазы. В ходе первой терапевт собирает анамнез, лучше узнает историю клиента. Затем объясняет ему, что такое осложненное горе и как будет проводиться терапия. И, наконец, на первой фазе терапии к ней подключают члена семьи или близкого друга. Так терапевтическая работа выходит за рамки того часа в неделю, который клиент проводит в кабинете терапевта, и продолжается за его пределами, среди близких клиента.

Во время второй фазы терапевт проводит серию упражнений, в ходе которых клиент в воображении и в реальных ситуациях сталкивается с теми вещами, мыслями, людьми и местами, которых он избегает. На этой же стадии клиент и терапевт определяют цели на будущее, поскольку появляется возможность думать о нем и планировать его.

Третья фаза — обзорная, анализ проведенной работы и определение, что получилось, что нет, над чем еще надо работать. И четвертая — завершение. Она включает в себя воображаемый разговор с умершим и переход к формированию видения, как клиенту жить дальше без человека, которого он так любил.

В процессе терапии психолог обучает клиента способам саморегуляции, помогает выстраивать социальные отношения, которые тот после утраты мог разорвать, собрать в единое целое историю отношений с умершим.

Терапия осложненного горя показана клиентам вне зависимости от того, кого и при каких обстоятельствах они потеряли.