Гинеколог Дмитрий Лубнин: «У меня в кабинете фраза “я не хочу ЭКО” звучит чаще, чем “здравствуйте”»

Почему женское здоровье изучено хуже мужского

— В последнее время стало очень много разговоров о том, что мужское и женское здоровье довольно сильно отличается. При этом многие исследования построены на изучении мужчин. Действительно ли рекомендации чаще всего строятся на данных мужчин, а не женщин?

— Это в меньшей степени проблема гендерного неравенства, это в большей степени проблема дизайна научных исследований. Потому что у женщины есть много изменений, которые могут влиять на результаты клинических исследований. Менструальный цикл, риск быть беременной. У нас, например, нельзя тестировать лекарственные препараты на беременных. В связи с этим для четких представлений о том, что мы исследуем, использовались мужчины, у которых здоровье более стандартное и стабильное.

— При этом, когда читаешь инструкцию к различным видам лекарств, всегда есть рекомендации при беременности не употреблять, только по назначению врача.

— Есть лекарства, которые негативно воздействуют на беременность, это доказано в биологических экспериментах. Влияние веществ, которые используются при беременности, оценивается по ретроспективным данным. Кто-то принимал препараты, врачи смотрели, был ли от этого эффект. Но сделать клиническое исследование, в котором мы возьмем беременных женщин, одним будем давать вещество, а другим будем давать плацебо, невозможно. Ни один этический комитет это не пропустит, потому что это воздействие не только на женщину, но и на ребенка. И плюс мы никогда не знаем отсроченных действий на плод.

— Но все-таки: имеет ли значение, на каком этапе цикла женщина принимает лекарства? Играют ли роль гормональные изменения или это не так важно?

— Это оттенки, глобально ничего не меняется. Но сейчас набирает обороты агрессивное феминистское движение. Из идеи, что женщин не изучали и плохо лечили, рождаются абсурдные теории — вплоть до того, что эмбрион сначала женского пола (хотя с точки зрения эмбриологии это бред). Как и антиваксеры, это движение берет неточную научную информацию, собирает из нее ложную парадигму и продвигает среди женщин. На деле это агрессивное движение, враждебное даже к тем, кто готов поддержать женщин.

Я всю жизнь борюсь за права женщин и лечу их, но мои главные хейтеры — агрессивно настроенные феминистки. Они не видят во мне союзника, для них это просто агрессия на пол: «Ты мужчина, ты никогда не поймешь, что такое приливы». Хотя я четверть века занимаюсь здоровьем женщин и знаю лучше многих, что они чувствуют и как их вылечить. Это движение идет против здравого смысла — агрессия ни к чему конструктивному не приводит.

— То есть непонятно, чего они добиваются?

— В итоге всё сводится к одному: агрессия порождает лишь новую агрессию. Здесь нет ни диалога, ни сотрудничества, ни логики. Это абсолютно бесперспективный путь. Безусловно, мы сейчас все больше и больше внимания уделяем женскому здоровью. Но многие женщины воспитаны так, что они от этой помощи отказываются, особенно в нашей стране. Европейские и американские рекомендации у нас часто не находят отклика. Причина простая: наши пациенты пока не готовы лечить то, что предлагают коллеги, например возрастные изменения у женщин.

Менопауза: чего действительно стоит бояться

— С чем связана эта стигматизация возраста? Мне сложно судить о климаксе — я еще до него не доросла. Но стереотипов вокруг него действительно много. Будто гормональная терапия — это вредно, климакс нужно просто перетерпеть, а после него жизнь женщины заканчивается. Что из этого правда, а что — вымысел?

— Миф в том, что это касается всех женщин. Тяжелую менопаузу претерпевают 35–50% женщин. Это объективные данные всех научных сообществ.

— То есть для 50% женщин этот период проходит незаметно?

— Около 30% женщин вообще не замечают климакс и не нуждаются в терапии. Остальным обычно требуется лишь небольшая поддержка: изменение образа жизни и легкая фармакологическая коррекция. Получается, пугают плохим исходом всех, хотя на деле серьезные проблемы касаются только половины.

— А от чего вообще зависит? Генетическая предрасположенность, твой образ жизни, что-то еще?

— Генетика имеет значение, но важнее общая парадигма здоровья. Жизненный путь — это семестр и сессия. Приличный студент учится всё время и легко сдает. Молодость — это учеба, а зрелость — экзамен на то, как ты жил. Если человек регулярно занимался спортом, не переедал, не злоупотреблял вредными привычками, вовремя лечился, следил за психическим здоровьем и эмоционально развивался — переход пройдет нормально. А если весь семестр ничего не делал, а за день до экзамена решил всё выучить и как-то сдать — получишь ровно то, что получишь.

В итоге от этого сумбура получаем то, что получаем. Сейчас всем «объявили сессию», все поняли, что учиться надо было заранее, и пытаются добирать.

— В каком возрасте обычно наступает климакс? Когда женщине стоит начать регулярно проверять ключевые показатели и на что обращать внимание?

— Следить за здоровьем надо всегда — я называю это «арендой за качественную жизнь». Женский возраст мы анализируем по критериям менопаузы. Норма — 41–56 лет (в среднем 51,2 года, зависит от региона). До 45 лет — преждевременная менопауза, до 41 года — преждевременное истощение яичников (серьезная медицинская проблема). За несколько лет до климакса начинается менопаузальный переход — колебания цикла и гормонов. Это не дефицит, а состояние «путаницы и изменения»: гормонов то мало, то много. Этот период надо заметить.

Симптомы неспецифичны — похожее бывает при стрессе, депрессии или нарушении щитовидной железы. Но ярче всего проявляется устойчивое колебание цикла плюс эти признаки. Четких лабораторных критериев в этот момент нет: ФСГ (фолликулостимулирующий гормон, или фоллитропин. — Прим. ред.) и эстрадиол нестабильны, а АМГ (антимюллеров гормон. — Прим. ред.) показывает лишь условную тенденцию. Так что это собирательный образ. И наступление перехода не означает, что вы обязательно должны что-то медикаментозно корректировать.

— Нужно прийти к врачу в этот момент?

— Конечно. Но медикаментозная коррекция — это чаще всего гормональные контрацептивы, которые сглаживают путаницу. Не замещение гормонов, а их стабилизация. Плюс изменение образа жизни. У нас мало идеально здоровых людей: лишний вес, вредные привычки, недосып, отсутствие отдыха, тревожно-депрессивные расстройства, нелеченые хронические болезни. В этот период все это проявляется как лакмусовая бумажка — видно, где что летит.

Врачи говорят общие вещи (высыпаться, перестать хаотично питаться, пойти в зал, обратиться к психотерапевту), но пациенты пропускают это мимо ушей. Вместо этого просят «внешние костыли»: «Надо похудеть? Решусь на аналоги ГПП-1 (глюкагоноподобный пептид-1. — Прим. ред.). Нарастить мышцы? Можно втирать мужские половые гормоны, авось, и либидо подниму». Хотя исследования показывают: вне специальной спортивной фармакологии это плацебо без эффекта. Попытка починить систему внешними костылями выглядит убого: на время что-то даст, но потом все развалится.

— Значит, мы должны вести здоровый образ жизни?

— Никто ничего не должен. Человек получает ровно то количество страданий, которое сам себе заказал. Если нет клинической депрессии, поменять образ жизни может каждый. У вас есть бесплатная программа с ограниченным функционалом. Хотите больше — платите. Если хотите смотреть концерт из партера, а не с галерки, вы платите за прекрасный вид. Плата — это ваш здоровый образ жизни.

Кто-то скажет: «Гормоны упали, нет сил пойти в зал». При клинической депрессии люди лежат пластом — это клинические состояния. Хорошо, если родственник заметит эту абулию (медицинский синдром — отсутствие воли и мотивации. — Прим. ред.) и отведет к психотерапевту. Врач диагностирует депрессию и назначит антидепрессанты. А человек скажет: «Фу, не буду пить, буду дальше так жить».

Что на самом деле влияет на здоровье

— Из-за страха. Человек боится гормонов, аналогов ГПП-1, статинов, операций, антибиотиков, антидепрессантов — боится всей нормальной медицины и прогресса в целом. При этом он не боится покупать БАДы в красивых банках.

Лекарственный препарат собирается на тонком химпроизводстве: его проверяют, тестируют, люди проходят пять ступеней очистки, чтобы зайти в цех синтеза. А эти БАДы в беднейшей стране грязными руками засыпают, босиком утрамбовывают сверху и плюют еще.

Какая-то звезда облизывает эту банку и говорит, что похудела. Людей не смущает, что знаменитость не имеет к этому отношения и делает это за деньги. Вот вам доказательная медицина.

— Питание, сон, спорт и добавки — если взять их вместе за 100%, какая доля влияния приходится на каждое?

— Если бы все добавки исчезли, здоровье людей улучшилось бы. Сейчас мы наблюдаем эпидемию токсических гепатитов от БАДов. Люди едят всё подряд. В банке — непонятные, нестандартизированные дозы, недостаточно проверенные и очищенные. Запихивая в себя по 10–15 препаратов, вы травите печень.

Почему эти добавки вообще существует? Кажется: если бы это было плохо, его бы не было. Но все забывают про эффект плацебо — от 18% до 60%. Мел работает так же, главное связать одно с другим. Болезни часто проходят сами за семь дней, а состояния — от веры в то, что они исчезли. Люди эмоционально лабильные, у них всё образуется и проходит, и они легитимизируют это: «У меня было, потом прошло, я вот эту банку съел».

— А если взять все-таки питание, сон и спорт, что из этого важнее?

— Все. Это компоненты нормальной жизнедеятельности. Плохой сон вызывает физиологический стресс, который отражается на питании и запускает каскад, ведущий к набору массы тела.

Организм изначально создан для движения. При регулярных тренировках вы травмируете мышцы нагрузкой, и организм отправляет питательные вещества на их рост. Мышцы — метаболически активная ткань, не дающая нарастать жиру.

Человек должен постоянно показывать организму, что он выживает в эволюционных условиях. Спорт — это арендная плата за качественную жизнь. Когда спортсмены уходят из спорта, они набирают вес и становятся вялыми. — потребность ушла, и организм выключил эту функцию.

Препараты для похудения: помощь или временное решение?

— А как вы относитесь к новым методам похудения? Я имею в виду пептиды, «Оземпик» и другие лекарственныЕ препараты, которые позволяют похудеть, не прилагая усилий.

— ГПП-1 (глюкагоноподобный пептид-1, гормон, который регулирует уровень сахара в крови и подавляет аппетит. — Прим. ред.) — те самые «Оземпик» и аналоги — великолепный инструмент. По сути, это «пластырь на рот»: они замедляют эвакуацию пищи, и человек просто не может съесть много.

В основе всего лежит расстройство пищевого поведения — психологическая, но легальная зависимость. Женщину с сигаретой осуждают, а с эклером — нет. Еще и скажут: «Хорошего человека должно быть много». А еда повсюду. На работе, в парке, в кино. Второй бургер в подарок, вторая чашка кофе бесплатно. Человека постоянно провоцируют переедать. Будь мы в учреждении, где выдают одну миску с 2 тыс. калорий, — все были бы худыми.

Препараты помогают сдвинуть проблему с мертвой точки: человек делает укол и отказывается от бабушкиных пирожков. Но это лишь помощь на первом этапе. Если не изменить привычки, после отмены препарата вес тут же вернется.

— То есть на этих препаратах придется сидеть постоянно, если не менять свое пищевое поведение?

— Нет, постоянно их пить нельзя. Это лишь шанс переучиться. Представьте, как ребенок учится кататься на коньках: ему дают пингвина для поддержки. Но он никогда не поедет сам, пока пингвина не заберут. Опора нужна, чтобы освоиться и почувствовать: «Я еду!». У вас же выходит по-другому: вам дают пингвина, а вы его обнимаете и говорите: «Буду кататься только с ним». Так не бывает.

— А какой адекватный срок, условно, в течение которого можно использовать эти препараты?

— Все очень индивидуально. Изначально эти препараты создавались не для похудения, а для лечения сахарного диабета второго типа, который развивается на фоне инсулинорезистентности. Один из ее внешних признаков — объем талии выше нормы. Для мужчин и женщин эти показатели разные: для мужчин — от 94 см, для женщин — от 80 см  (для европеоидной популяции). Если талия превышает эти значения, могут быть показания к применению. Но врач-эндокринолог, который их назначает, обязательно учитывает и сопутствующие заболевания, и общее состояние пациента.

Было бы очень хорошо, если бы при назначении этих препаратов врачи обязательно говорили о необходимости работать с расстройствами пищевого поведения (РПП). Иначе человек закончит лечение и снова наберет вес. То есть это помощник, но не способ решить проблему.

Анализ на женскую ценность и ЭКО

— Поговорим про АМГ. Этот анализ сейчас часто называют проверкой на женскую ценность, и его назначают очень многим. Действительно ли, если АМГ низкий, женщине нужно срочно рожать? Что вообще показывает этот анализ и нужно ли его сдавать?

— Этот анализ не новый. Раньше это был узкий инструмент репродуктологов для ЭКО — подобрать дозы и оценить шансы. Он косвенный и не показывает точное количество фолликулов. Результаты лабораторий сильно расходятся: за неделю можно получить от 0,3 до 3,2. Поэтому кошмарить женщин этим анализом нельзя. Начинать нужно с УЗИ и оценки фолликулов. К тому же АМГ без учета возраста вообще не показатель: по нему нельзя предсказать менопаузу. Женщины с АМГ 0,01 рожают, а с высоким — нет.

— Заморозка яйцеклеток — это страховка или просто иллюзия контроля? В Москве, например, теперь можно заморозить яйцеклетки даже по ОМС.

— Появилась идея заморозить — морозьте. Особенно если это можно сделать по ОМС, бесплатно.

— А в каком возрасте лучше это делать?

— Чем раньше, тем лучше.

— В 20 лет уже можно заморозить яйцеклетки?

— Первое: то, что вы заморозили яйцеклетки, ничего не гарантирует. При размораживании они могут погибнуть. Но что-то лучше, чем ничего. Второе: использовать их вы сможете только в рамках ЭКО. И вы, и ваш партнер должны заранее принять, что воспользоваться ими можно будет только через процедуру ЭКО.

Парадокс в том, что женщина может годами откладывать материнство из принципа «хочу сама, без ЭКО» или из страха. Она уже потратила миллион на обследования и разочаровалась, но даже не спросит, безопасно ли ЭКО.

— А подготовка к ЭКО для женщин — это безопасная процедура?

— Безопасно все. Скоро будет 50 лет этой методике. Как правило, о том, что все плохо, рассказывают люди, которые начитались желтой прессы, послушали соседку, коллегу на работе.

— Религия еще очень негативно относится к ЭКО.

— Я считаю, что если бы религия изменила свое отношение к ЭКО, то это существенно улучшило бы демографию. У меня есть пациентки, которые говорят: «Я бы пошла на ЭКО, если бы мне разрешили».

— Есть смысл замораживать яйцеклетки после 40 лет?

— Нет. Яйцеклеток нужно очень много. Чем женщина моложе, тем меньше клеток нужно заморозить: до 30 лет достаточно восьми, а ближе к 40 — уже 18. Чтобы получить 18 клеток в 40 лет, нужно провести несколько стимуляций, и каждая стоит денег. Скорее всего, по ОМС с низким АМГ эту процедуру пройти не удастся. В итоге можно потратить миллионы рублей, заморозить условно десять клеток, а они не дадут результата — качество после размораживания и оплодотворения может оказаться не очень хорошим.

Допустим, у вас десять яйцеклеток. Но есть еще мужской фактор: плохие сперматозоиды нередко рубят эмбрионы на ранних стадиях. Все сложно. Даже в идеальной ситуации из десяти клеток оплодотворяются семь, до стадии бластоцисты (пятый день) доходят четыре.

Кстати, эмбрионы переносят замораживание и размораживание лучше. Если есть постоянный партнер, с которым можно создать эмбрионы, это более надежная инвестиция. Но есть деликатный вопрос. Спрашиваешь женщину: «Что хотите заморозить — эмбрионы или яйцеклетки?» Открою кабинетную тайну: очень многие даже в браке выбирают яйцеклетки. Потому что эмбрионы — это общая собственность.

Я не отговариваю от процедуры. Я хочу, чтобы вы знали нюансы. Если женщина говорит: «У меня заморожены яйцеклетки, я в 47 лет буду рожать», — это не гарантия. Лучше использовать естественные возможности. Не нужно рассчитывать на эту страховку, она не настолько надежна, чтобы полностью на нее полагаться.

Про антиваксеров и прививку от ВПЧ

— Есть много противоречивых мнений: кто-то говорит, что после родов организм женщины омолаживается, кто-то — что нерожавшие женщины, наоборот, живут дольше. Что из этого правда?

— Роды не омолаживают. Женщина с несколькими детьми очень часто живет тяжело. Но проблема в том, что у женщины нет легитимного права жаловаться на свое материнство.

— Согласна. У нас есть базовая установка: дети — это счастье.

— Дети — это счастье. Женщина все сдюжит. Беременность омолаживает… На самом деле это не так. Беременность отражается на женском организме. Женщины не молодеют ни от беременности, ни от родов. Единственное преимущество — во время беременности меняется качество клеток молочной железы. Это дополнительная защита от рака молочной железы.

— То есть кормившая женщина меньше подвержена раку?

— Мы говорим не о защите, а о снижении риска. При этом большое количество родов может повышать риск рака шейки матки в сочетании (вирус папилломы человека, одна из самых распространенных инфекций, передающихся половым путем. Некоторые типы вируса могут приводить к развитию рака шейки матки. — Прим. ред.). То есть вероятность одного рака снижается, а другого — увеличивается. Но в целом нет, роды — это не способ оздоровиться.

— Если говорить о ВПЧ, раз уж мы затронули эту тему, — сейчас появились прививки. Вакцинацию от ВПЧ включили в ОМС?

— Такие прививки делают в школах. С девяти лет.

— Нужно ли делать прививку от ВПЧ? Насколько она снижает риски?

— В развитых странах, где есть две вещи — строгие требования к выполнению прививочного плана и государственная система скрининга рака шейки матки, — практически удалось добиться исчезновения этого заболевания. Оно встречается крайне редко — три-пять случаев на 100 тыс. человек.

— А у нас?

— У нас эпидемия. Минздрав официально признает это и сообщает, что сейчас у нас 15–17 случаев на 100 тыс. человек. Пару лет назад была статистика, согласно которой к 2030 году этот показатель должен удвоиться.

Потому что, во-первых, нет государственной системы скрининга рака шейки матки. Она предполагает, что всем женщинам присылают приглашение пройти цитологическое исследование и анализ на ВПЧ.

Во-вторых, свою роль играет отношение к прививкам. Пациентки, чьим детям в школах предлагают бесплатную вакцинацию от ВПЧ, рассказывают мне, что прививку делают единицы. Многие родители пишут отказ, хотя эти вакцины стоят довольно дорого, если покупать их самостоятельно.

— Движение антиваксеров действительно очень сильное. И на это стоит обратить внимание, потому что прививки — великое благо.

— Здесь существует своего рода юридический парадокс. Доказано, что антивакцинаторское движение способствует увеличению числа заболеваний, от которых люди умирают. Например, когда благодаря антиваксерам в Европе и Великобритании возникла волна отказов от прививки против кори, появилось огромное количество дополнительных случаев смерти от кори среди взрослого населения.

И в такие организации вступает все больше людей, потому что их представители убедительны. У них есть огромные ресурсы, чтобы брать научные исследования, определенным образом перерабатывать их и выдавать за достоверные.

Вот, например, история о бесплодии после вакцинации от ВПЧ. Я даже записывал рилс на эту тему. Есть два исследования одной и той же команды авторов. В одном описано четыре случая, в другом — три, когда у девочек после вакцинации возникло преждевременное истощение яичников. При этом в популяции это состояние и без вакцинации встречается с сопоставимой частотой. Это примерно как история о раке головного мозга после ЭКО.

— Если говорить о правилах, делаем детям прививку от ВПЧ?

— Обязательно.

— И мальчикам, и девочкам?

— Я нашел универсальную формулу, чтобы не объяснять все нюансы: с 9 до 12 лет — оптимальный возраст для вакцинации, до 25 лет возможна догоняющая, до 45 — по определенным показаниям. Отдельно — обязательная вакцинация после конизации шейки матки, если была дисплазия второй степени и выше: она снижает вероятность рецидива.

В целом правило у меня такое: если возникла мысль сделать прививку от ВПЧ — сделайте. Хуже не будет, а в определенных ситуациях она точно принесет пользу. Вакцина формирует устойчивый искусственный иммунитет против капсида — «скафандра», в котором вирус путешествует между клетками.

Про чекапы и женское здоровье

— А если говорить о диагностике и чекапах женского здоровья, что обязательно проходить и в каком возрасте?

— Раз в три года — цитологический мазок, с 21 года до 65 лет. Анализ на ВПЧ — с 25 лет либо через три года от начала половой жизни.

Когда спрашиваешь пациенток, сдавали ли они анализ, часто слышишь: не помню, не теряйте времени. Настаиваю — и выясняется: пришла готовиться к менопаузе, а анализ показывает уже тяжелое состояние шейки матки. Она ведь не болит. Средний возраст диагностики рака шейки матки — 44–56 лет, смертности — чуть старше 50. Причина одна: не сдают анализы. Спрашиваю про цитологию — слышу, что недавно проходили чекап. Но в нем нет ни цитологии, ни ВПЧ.

Дальше — УЗИ малого таза раз в год. Примитивные осмотры на кресле ничего не дают: ни миомы, ни полипы, ни состояние яичников, ни эндометриоз так не увидеть.

Молочная железа: при отсутствии жалоб и онкологии у мамы и бабушки маммография — с 40 лет раз в два года. До 40 — только если сами что-то заметили. Важна «осведомленность о молочной железе»: привыкнуть к своей груди, знать ее форму и размер. Что-то не так — идти на УЗИ. Есть и «паспорт здоровья молочной железы»: можно оформить с 25 лет, дальше — по необходимости.

Родинки — всем, а не только тем, кому не нравится своя. Смотреть все, включая голову, промежность, подошвы и промежутки между пальцами. Рак кожи очень опасен, а частый загар и открытые участки тела — факторы риска у женщин. Как регулярно проверять дальше, зависит от того, как вас картировали.

Кровь: можно опираться на общий анализ. Для женщин важен уровень железа — скрытая кровопотеря на фоне обильных месячных приводит к дефициту.

Колоноскопия — в 50 лет, по мнению некоторых специалистов, и в 45, если у родственников не было заболеваний. Если у близкого нашли злокачественное заболевание кишечника — на 10 лет раньше возраста, в котором его выявили. Дальше — раз в пять лет или по показаниям. Смысл — найти бессимптомные полипы, которые потом могут превратиться в рак. Обычно ее объединяют с гастроскопией.

И еще один момент: курильщикам лучше делать мультиспиральную низкодозную КТ легких с кратностью, которую определит пульмонолог. Щитовидной железы в этом списке нет.

— Если жалоб нет, щитовидную железу проверять не нужно?

— Не нужно. Истинная дисфункция всегда дает клиническую картину, которая влияет на качество жизни. Вряд ли гипотиреоз или гипертиреоз протекают ярко и при этом без единой жалобы. Мы же говорим о чекапах, а не о случаях, когда жалобы уже появились.

— А что не так с чекапами?

— Откройте любой — половины из названного мной там не найдете. Зато огромное количество ерунды, от которой давно отказались: витамины, микроэлементы, биохимия, маркеры, которые вообще не сдают или нельзя сдавать. Из онкомаркеров разве что ПСА используют, и то по показаниям. Микробиологические исследования по Осипову — от одного вида сводит зубы. Анализ гормонов в слюне ничего не показывает: кортизол — единственный гормон, который берут по слюне, остальные так не определяют. В итоге человек получает распечатку с однократным изменением показателей, никак не связанным с болезнями.

— То есть динамики у этих показателей вообще нет?

— Дело не в этом. Такой анализ — всего лишь снимок. Возьмите видео и начните делать стоп-кадры: человек на них будет выглядеть отвратительно. Выдайте ему десяток стоп-кадров из ролика, где он рассказал анекдот и хохотал, — покажется, что ему было плохо, не госпитализировали ли его после этого. А он просто смеялся. Так и здесь: человеку выдают серию стоп-кадров и объясняют, как ему плохо, хотя чувствует он себя прекрасно.

И каждый раз так. Вижу анализ на медь — спрашиваю, нет ли болезни Вильсона — Коновалова. «А что это?» Единственное показание для этого анализа — именно она: в глазах появляются золотистые кольца, затем развивается цирроз печени. Но этого никто не знает. Медицина сегодня превратилась в сплошную коммерциализацию без малейшего погружения в предмет. Если уж на этом зарабатывать, то хотя бы так, чтобы это вызывало уважение.

Почему российский протокол УЗИ похож на отчет о выполненной работе

— Значит, нет необходимости постоянно контролировать миллион показателей, ходить в больницу и делать чекапы? Если есть сбой, организм сам об этом скажет?

— Вы абсолютно правы, но есть нюанс. Часть таких состояний проходит сама: в организме есть система, которая нас лечит. Поэтому простуда с лечением проходит за семь дней, а без лечения — за неделю. Так же ожоги, кишечные отравления, периодические боли. Иногда надо просто дать организму справиться. Именно поэтому я против чекапов без жалоб: на них приходят с состояниями, которые пройдут сами.

У меня много пациентов в смешанных браках. Русские при любой боли или температуре требуют скорую. Европеец или американец отвечает: «У нас так не принято. Болеем», — и вызывает скорую, только если совсем плохо. Врач домой не приедет — это российская роскошь.

На западе скорая дорого стоит. В больнице триаж: пока примут с топором в голове, отрубленной рукой и тремя ножевыми, до тебя с температурой 38,2 очередь не дойдет, — сидеть шесть–восемь часов. Почему эти люди не вымерли? А потому что четко следят за тем, что действительно продлевает жизнь, — это маммография, цитологический мазок, ВПЧ. Об этом информируют, например, женщин в туалетах. А по ерунде скорую не гоняют.

— То есть это как забивать гвозди микроскопом?

— Именно так. К врачам обращаются избыточно и ждут слишком многого — сочувствия, успокоения, чего угодно. Это отнимает много времени.

Показательный случай. Пациентка делала криоконсервацию ооцитов в Израиле. Врач посмотрел ее, сказал про миомы и велел идти на пляж. Вернувшись в Россию, она сделала УЗИ: насчитали пять миом. «В Израиле просто не обратили внимания», — решила она и приехала ко мне. Я сделал УЗИ и сказал, что у нее 11 миом. Пока отмечаю их на схеме, она приговаривает, что в Израиле наплевательское отношение, а наши врачи заботливые.

А я говорю: «Я завидую израильскому коллеге. Он увидел, что эти миомы никогда не причинят вреда ни здоровью, ни беременности, и написал: “Идите на пляж”. Не будь у вас российской тревожности, вы бы спокойно пошли. Но теперь вы знаете, что у вас 11 миом, — крошки по пять, семь, двенадцать миллиметров снаружи, которые не растут. По сути, он был прав».

Их медицина оценочная: врач пишет короткое заключение на основании своей компетенции. В Америке, Европе или Азии это три строчки: матка нормальная, левый яичник нормальный, в правом киста, больше ничего не найдено. Российский протокол — отчет о выполненной работе на три-четыре листа. Поэтому я читаю УЗИ с конца: если написано «киста правого яичника», сразу иду к описанию правого яичника — и вот она, на нижнем полюсе. Теперь можно решать, что делать.

— Получается, все эти подробности не нужны?

— Дело в разных подходах. Глобально это все приводит к тому, что без этих отчетов и суеты люди получают нормальную, качественную помощь, а у нас — избыточную из-за всей этой возни.

Огромное количество болезней проходит без лечения — организм сам их вылечивает и стабилизирует. Если на ранней стадии сразу бежать сдавать анализы, начинаем лечить то, что лечить не нужно.

Лучшее, что можно сделать в 20, 30, 40, 50 и 60

— Что лучшее может сделать женщина для своего здоровья в 20, 30, 40, 50 и 60 лет? Что это будет в 20?

— В 20 лет лучше всего иметь прививку от ВПЧ.

— А в 30?

— Определиться со своим репродуктивным статусом.

— То есть родить детей?

— Нет, именно определиться. Сделать УЗИ, прикинуть, сколько фолликулов в яичниках, и понять, чего женщина хочет от жизни. Если у нее уже есть дети — решить, будут ли еще. Если нет — осознать, насколько для нее ценно материнство. Это момент, когда еще можно заморозить яйцеклетки и спокойно все обдумать. Если долго откладывать решение, потом оно начинает очень тяготить.

— А в 40?

— В 40 нужно настроить себя на то, что за жизнь теперь платить придется много и речь не о деньгах. Организм придется обслуживать дороже и активнее. Не занимались спортом — пора начать. Не контролировали питание — начинаем. Плохо спите, просыпаетесь невыспавшимися — разбираемся с бессонницей и психическим состоянием, при необходимости принимаем препараты. Работали на износ и не ездили в отпуск — находим возможность отдыхать, ресурс уже не тот. Делаем исследования, даже если ничего не беспокоит, например маммографию. Не пищим — болеть раком молочной железы больнее, тяжелее и дольше, чем сделать снимок.

Допустим, вы месяцами не высыпаетесь, спите по несколько часов, встаете разбитой, при этом работаете и растите двоих детей. Стоп! Вы должны высыпаться — решаем проблему бессонницы. Или у вас растут бока, вы поправились на размер и купили штаны с резинкой. Стоп! Никаких штанов с резинкой, только с пуговицей и ремнем. Лишняя дырка на ремне — уже проблема.

— Вес после 40 должен быть стабильным?

— Да. Допустим, вы не ходите в зал, потому что нет сил. Начните с малого: возьмите фитнес-резинки, которые достаточно просто растянуть. Инвестиции в мышцы в 40 лет — самые выгодные, они многое дадут в будущем. Если человек говорит, что ничего не может поднять, пусть возьмет резинку и растянет ее 12 раз. Я гарантирую: через две недели их будет уже 50.

Потом берем другую резинку, а после нее гантели. Не получается ходить по дорожке — выйдите на одну остановку раньше и пройдите ее пешком. Или выйдите на работу на 15 минут раньше и дойдите до метро. Потом человек замечает, что ходит бодро, встает на дорожку, ставит 5 км, затем 5,5, потом 6 км. Стоит запустить организм, он всегда адаптируется и просит еще. Даже одна остановка, пройденная пешком, уже плюс к вашей активности.

Когда мне говорят, что нет ни сил, ни времени, ни мотивации, я называю два возможных состояния. Первое — депрессия, которую нужно диагностировать: идите к врачу, пропишут препараты, и на их фоне появится мотивация. Второе — гормональные изменения: если вас мучают приливы, нет сил, вы набираете вес и сбился цикл, назначат гормоны, которые дадут стимул, а дальше его нужно закреплять тем, о чем я рассказал.

— 50 лет?

— Если в 40 лет вы всё это сделали, то в 50 получаете удовольствие от результата. Легко проходите рутинные исследования и спокойно ходите к врачу, понимая, зачем приучили себя к скринингу. Я обожаю таких пациенток: они очень организованны и приходят с папкой. «Дмитрий Михайлович, маммография пройдена, колоноскопия сделана, общий анализ крови — пожалуйста. Цитологию мы брали два года назад, я пришла пересдать. На УЗИ всё хорошо. Я побежала на тренировку. Когда следующий визит?» В 50 лет это идеально. Я каждый раз говорю, что я от них в восторге, а они отвечают, что и сами от себя.

Когда рожать

— Возраст рождения детей в больших городах сместился: раньше рожали в 20–30, сейчас — в 30–40. Насколько это физиологически важно? И есть ли вообще идеальный возраст?

— Мы говорим про две вещи — физиологический возраст и психологический возраст. С физиологической точки зрения чем раньше, тем лучше, в пределах зрелости.

— То есть и в 16 нормально?

— Да, хотя у некоторых в этом возрасте месячные только начинаются. Физиологически чем моложе, тем лучше.

Второй момент — зрелость. Каждый взрослеет в свое время, многое зависит от культуры семьи. В многодетной семье, как правило, проблем не возникает. В практике вижу очень молодых девушек: легко беременеют, рожают, занимаются детьми, и им не тяжело — в их культуре деторождение не событие. Встретила классного парня, поженились в 22, родили, еще учатся, чем-то занимаются, справляются. Для них это не особый момент.

Поэтому материнство «для галочки» — одна история, полноценное материнство и рождение здорового ребенка — другая. Вопрос многогранный: функционер ответит одно, гинеколог — другое, психолог — третье.

— Рожать после 40 нормально?

— Отвечу как все три персонажа. Как функционер — да. Как гинеколог — с оговорками: шансов немного, высокий риск генетических патологий плюс хронические заболевания, с которыми женщины обычно приходят к этому возрасту. С точки зрения психологии вопрос противоречивый и мнений здесь множество.

Одни считают, что у зрелых женщин вырастают более интересные, взрослые дети, которым уделяют много внимания. Кто-то видит проблему: взрослые мамы забывают, как жестоки бывают дети, — ребенка могут дразнить за то, что мама выглядит как бабушка. Кому-то это ерунда, а для школьника — большая проблема, и детские психологи это подтвердят. Другие напомнят, что материнство — не две полоски на тесте, а тяжелый физический и эмоциональный труд, особенно когда сил и так немного. Есть деньги на нянь — одно. Всё на вас, вы без мужа и с донором — совсем другое.

Аспектов очень много. Очень надеюсь, что сказанное не вырвут из контекста: сейчас я говорю не от своего лица, а от лица тех, кто оценивает такое материнство. Такой вопрос нельзя задавать в проброс — получите ответ, соответствующий специальности человека. Однозначного ответа нет. Для кого-то это первая в жизни беременность, а кто-то с тремя детьми продолжает рожать — и там нет проблем.

Блиц

— Нормально ли не хотеть секса после 40?

— Нормально вообще не хотеть секса.

— Можно ли забеременеть с эндометриозом?

— Да.

— Нужно ли лечить молочницу, если нет симптомов?

— Вопрос, кто ее назвал так? Под молочницей женщины могут подразумевать всё что угодно. Есть даже вульводиния — зуд, жжение, дискомфорт в области вульвы и влагалища при идеальном состоянии. Это чисто психосоматическое расстройство.

— То есть надо сначала к врачу?

— Да.

— Зависит ли либидо от тестостерона?

— Да, но не глобально, а в виде приправы.

— Можно ли отсрочить климакс?

— Менопауза возникает в момент, когда в организме физически заканчиваются заложенные при рождении фолликулы. То есть из ниоткуда их взять невозможно.

— Нужно ли ежегодно делать УЗИ?

— Да.

— Может ли ВПЧ исчезнуть сам?

— Да, он это делает в 90% случаев. Проблема ВПЧ касается 10% женщин, у которых он не ушел сам.

— Если низкий уровень антимюллерова гормона (АМГ), действительно ли у тебя осталось мало времени, чтобы родить?

— Зависит от возраста.

— Можно ли забеременеть после 40 без ЭКО?

— Да, легко.

— А после 50?

— Скорее всего, такие случаи будут описаны в Книге рекордов Гиннесса. Но нужно понимать, что большинство случаев, о которых вы знаете, — это истории про донорские клетки. Но, безусловно, случаи описаны. Это медицинская казуистика.

— А должны ли месячные быть болезненными?

— Нет, вообще ничего в организме не должно быть болезненным.

— Если есть боль, то?

— Боль надо разбирать, и она может не иметь под собой никакого патологического процесса. Это может быть так называемая первичная дисменорея, когда доктора говорят: «Мы не знаем», но в целом это стресс, то есть телесное отражение стресса.

Об «эрозии» шейки матки и других мифах

— Есть набор довольно популярных мифов. И так говорят наши мамы, наши бабушки. Хочу, чтобы я вам говорила фразу, а вы — мнение доктора.

— Хорошо.

— «Терпи боль при месячных».

— Нет.

— «После родов так у всех».

— Нет.

— «После 40 лет гормоны нельзя».

— Можно. Даже нужно.

— «ВПЧ — это почти рак».

— Нет.

— «Нужно ежегодно делать УЗИ».

— Нужно.

— «Молочница — от сладкого».

— Никакой связи. Причина молочницы — стресс: активизируется гипоталамус, надпочечники вырабатывают глюкокортикоиды, и это заставляет расти грибы. Известный факт. А чем чаще всего снимаем стресс? Сладким. Люди видят: съели мороженое — случилась молочница. Но вопрос всегда на шаг выше: что вас заставило съесть ведерко.

«Эрозию надо прижигать».

— Категорически нет. Руки бы поотрывать за это. Вообще нет слова «эрозия», этого диагноза не существует. Нужно уже просто на методологическом уровне в университетах, на первом же занятии по гинекологии прямо тренировать гинеколога. Заходит студент и говорит: «Я хочу быть гинекологом». Ему надо предложить произнести слово «эрозия». Если произносит это слово, его нельзя брать. Чтобы у него на это слово был прямо рвотный рефлекс, чтобы он не мог его выговорить.

— Эрозии как диагноза не существует?

— Нет. Эрозия — дефект слизистой из-за механического повреждения. А то, что называют эрозией шейки матки, — на самом деле эктопия, физиологическое состояние: цилиндрический эпителий выходит на поверхность, и мы видим стык двух эпителиев. Это и позволяет контролировать состояние шейки — из этой зоны можно взять мазок и изучить его.

С точки зрения гинекологов и их вкусовщины, такая шейка с эктопией выглядит некрасиво. Кто-то рассказал им, что она должна выглядеть иначе, — и они подгоняют её под идеал: выжигают, чтобы переходная зона ушла в канал, а внешняя шейка напоминала розовую галошу, гладкую и чистую.