Иллюзия раннего выявления

Нидерландские ученые в систематическом обзоре исследований МРТ всего тела у людей без единой жалобы подсчитали: критическую или неопределенную находку томограф обнаруживает у 32%. Похожая картина и с анализами крови на онкомаркеры. По данным одного обзора, повышенный результат такого теста находят у каждой двадцатой полностью здоровой женщины. Реальную опухоль потом подтверждают только у каждой пятой.

Это статистическое искажение называют эффектом опережения времени, или lead time bias. Механику легко проследить на цифрах. Пациент узнал о раке по симптомам в 69 лет и скончался в 70 — формально он прожил с болезнью один год. Другой человек, прошедший скрининг в 65 лет, получил тот же диагноз и умер в том же возрасте, но по документам прожил с опухолью уже пять лет. Из-за такой арифметики скрининг кажется эффективнее, чем есть на самом деле: выживаемость на бумаге растет.

Массовые проверки здоровых людей вылавливают преимущественно те опухоли, которые редко приводят к смерти. Статистика выживаемости снова улучшается, но реальная польза таких проверок для долголетия стремится к нулю.

Американский врач Гилберт Уэлч в книге Overdiagnosed объясняет такие цифры не ростом заболеваемости, а возросшей дотошностью медицины.

Классический пример гипердиагностики и ее последствий описал в 2014 году журнал The New England Journal of Medicine. В 1999 году клиники Южной Кореи начали предлагать здоровым людям УЗИ щитовидной железы как недорогую опцию во время плановой диспансеризации. К 2011 году частота выявленного рака щитовидной железы в стране подскочила в 15 раз. При этом смертность от этого заболевания не изменилась ни на долю процента.

Каскад случайных находок

Когда томографию делают здоровому пациенту без жалоб, аппарат часто фиксирует анатомические аномалии, о которых тот даже не подозревал. Врачи называют такие сюрпризы инциденталомами: это может быть узелок в щитовидной железе, киста в почке или пятно в легких. Оставить образование без внимания специалист уже не вправе, поэтому назначает контрольные снимки, лабораторные тесты или биопсию, чтобы исключить злокачественный процесс.

Систематический обзор американских радиологов показал масштаб проблемы: случайные находки выявляют в 15–30% диагностических исследований и в 20–40% компьютерных томографий. При МРТ всего тела показатель подскакивает до 97% — почти каждое сканирование приносит сомнительный результат. Опасную опухоль подтверждают лишь у полутора процентов обследованных.

Например, поясняет она, колоноскопия несет риски случайных находок, ненужных биопсий, осложнений седации и перфорации стенки кишки. Любое обследование оправданно лишь тогда, когда его потенциальная польза превышает вероятный вред.

К чему это приводит на практике, показал опрос почти тысячи американских терапевтов в журнале JAMA Internal Medicine. Почти каждый врач наблюдал, как случайная находка запускала цепочку дополнительных проверок без какой-либо пользы для здоровья. В 68% случаев такие поиски приводили к психологическому вреду: люди проводили бессонные ночи в тревожном ожидании диагноза. В 58% эпизодов обследования ощутимо били по кошельку.

По ее словам, чтобы пациент согласился на такой подход, важно снять ощущение «мне отказали в помощи». Человеку необходим конкретный и понятный план действий: с какой периодичностью проходить контрольные осмотры, какие именно параметры отслеживать и при каких изменениях тактика наблюдения сменяется активным лечением.

Диагностика на уровне ДНК

Похожая логика работает и в потребительской генетике. Сегодня любой может заказать ДНК-тест напрямую через интернет, без консультации и направления врача. Подобные услуги предлагают десятки компаний, например американские 23andMe и Color Health. Многие из них продают панели для поиска мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, которые связаны с риском рака груди и яичников, а также кардиогенетические профили и полигенные шкалы рисков, оценивающие вероятность болезней по тысячам мелких вариаций генома.

Однако такие панели дают обманчивое чувство контроля. Так, тест на мутации в генах BRCA от компании 23andMe, одобренный регулятором FDA, проверяет всего три конкретные мутации более чем из тысячи известных науке.

В итоге начинаются визиты к медицинским генетикам, тестирование родственников, а порой и разговоры о профилактическом удалении органов.

Критерии доказательного скрининга

В 1968 году эпидемиологи Джеймс Уилсон и Гуннар Юнгнер сформулировали для Всемирной организации здравоохранения десять базовых условий, при которых массовое обследование здоровых людей приносит реальную пользу. Эти принципы остаются золотым стандартом для доказательной медицины и сегодня. Вот как они выглядят:

• болезнь широко распространена и несет серьезную угрозу здоровью;

• для нее существует эффективное и общепринятое лечение;

• система здравоохранения располагает ресурсами, чтобы подтвердить диагноз и сразу начать терапию;

• у заболевания есть скрытая ранняя стадия, которую можно распознать задолго до появления жалоб;

• существует надежный диагностический тест, способный выявить патологию на этом бессимптомном этапе;

• процедура тестирования безопасна и приемлема для пациентов;

• естественное развитие болезни — от первых изменений до клинической картины — досконально изучено наукой;

• медицинское сообщество четко договорилось, какие именно показатели теста требуют врачебного вмешательства;

• затраты на поиск скрытых случаев и последующее лечение экономически оправданны на фоне общих расходов на медицину;

• скрининг выстроен как непрерывная государственная программа, а не разовая коммерческая акция.

Если хотя бы одно условие выпадает, массовая проверка начинает причинять больше вреда, чем приносить пользы, даже когда диагностические приборы и лаборатории работают безупречно.

Тесты на онкомаркеры вроде СА-125 или РЭА — характерный пример того, что происходит при нарушении этих условий. Обзор в научном журнале для онкологов объясняет, почему ни одно профессиональное сообщество не рекомендует использовать их для скрининга: уровень этих белков в крови повышается при десятках доброкачественных состояний, от воспаления до обычной менструации, поэтому тест регулярно путает здоровых людей с больными.

Алгоритм осознанной профилактики: что действительно работает

Если взглянуть на ведущие международные гайдлайны, например рекомендации американской целевой группы по профилактике USPSTF, список базовых обследований для людей без симптомов выглядит довольно сдержанно.

Здоровым людям от 18 до 39 лет без факторов риска рекомендуют измерять артериальное давление на приеме у терапевта раз в три-пять лет, а при избыточном весе или склонности к гипертонии — ежегодно. Женщинам после 45 и мужчинам после 35 без факторов риска, например диабета, лишнего веса, гипертонии или раннего инфаркта у ближних родственников в анамнезе, необходимо раз в четыре-пять лет сдавать липидограмму для оценки сердечно-сосудистого риска.

Взрослым от 35 до 70 лет с лишним весом показан скрининг на преддиабет и диабет второго типа по уровню глюкозы в плазме. Международный онкологический список с железобетонной доказательной базой тоже краток: колоноскопия с 45 до 75 лет, маммография для женщин от 40 до 74 лет, цитологический мазок с шейки матки и низкодозная компьютерная томография легких для курильщиков с большим стажем.

Российская система диспансеризации, закрепленная в приказе Минздрава № 404н, устроена иначе: она сильнее привязана к паспортному возрасту, чем к персональным рискам, и предлагает более широкий диагностический пакет. С 18 до 39 лет диспансеризацию проводят раз в три года, а начиная с 40 лет — ежегодно.

В отечественный регламент входят рутинные тесты, которые зарубежные руководства не советуют делать здоровым людям без жалоб: это ежегодная электрокардиография с 35 лет, проверка внутриглазного давления и общий анализ крови после 40 лет. Скрининг легких проводят с помощью флюорографии каждые два года независимо от курения, а в 45 лет всем гражданам предлагают разовую эзофагогастродуоденоскопию — процедуру для обследования желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Поиск колоректального рака в России начинают не с полной колоноскопии, а с неинвазивного анализа кала на скрытую кровь (с 40 лет). Женщинам положены маммография и мазок на онкоцитологию, а мужчинам — ступенчатый контроль простат-специфического антигена в декретированные годы.

В России многие идут к врачу, только когда жалобы становятся серьезными, поэтому диспансеризация старается охватить всех и найти болезнь до первых симптомов. Она работает как широкая сеть: ловит скрытые болезни, туберкулез на снимках легких, рак желудка на гастроскопии. Цена такого охвата — случайные находки, которые нужно перепроверять.

Австралийская инициатива Choosing Wisely предлагает пациентам задать врачу пять простых вопросов перед любой процедурой:

• действительно ли необходим этот тест или вмешательство;

• какие риски и побочные эффекты он несет;

• существуют ли более простые и безопасные альтернативы;

• что произойдет, если отказаться от процедуры и подождать;

• во сколько обойдется само исследование и возможное дообследование после него.

Материал носит информационный характер и не является медицинской рекомендацией. Сроки и периодичность обследований приведены по зарубежным рекомендациям и могут отличаться от российских. Упоминания компаний не являются рекламой. При наличии заболеваний, жалоб или онкологических болезней в семье необходима консультация врача.